Nombre (requerido)

Correo electrónico (requerido)

Número de Identificación (Pasaporte (P)/ Cédula (E) (V))(requerido)
Nuestro número de historia en el sistema es el número de Identificación (Cédula / Pasaporte)

Teléfono Celular (requerido)

Motivo principal de consulta

Breve recuento de lo sucedido, desde consultas hasta tratamientos

Informes de exámenes, biopsias, imagen de mamografía (preferible formato DICOM), ecografía de buena calidad (puede adjuntar hasta 10, si necesita enviar más indíquelo en Observaciones y se enviará un enlace para agregarlos).
Formatos admitidos pdf, jpeg, jpg, png, dcm

Adjunto 01
Adjunto 02
Adjunto 03
Adjunto 04
Adjunto 05
Adjunto 06
Adjunto 07
Adjunto 08
Adjunto 09
Adjunto 10

Observaciones

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